@⑦無料低額診療のお問い合わせ

の付いた項目は必須項目です。

■氏名

■ふりがな

■電話番号

ハイフン無し 1234‐56‐7890 → 1234567890(ハイフン無し)

■連絡可能な時間帯

月~土の8:30~17:00の間で電話をしてもよい時間をお知らせください
8:30~12:00  12:00~17:00  終日 

■Eメールアドレス

※Eメールアドレスをお持ちであれば入力してください


確認の為、再度入力してください

■お住いの市町村

■問合せ項目

無料低額診療事業について知りたい  無料低額診療事業を利用したい 

■ご相談内容(複数選択可)

保険証がない  失業・休業中  収入が少ない  借金がある  その他(体調面のことなど具体的に) 

■その他の内容

TOP

MENU