「お見舞いメール申し込み」

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■差出人のお名前

■ふりがな

■患者さんとのご関係

家族・親族  知人 

■差出人の年代

指定して頂くと送り主の年代にあわせた台紙でお届けします。¶台紙はこちらで選ばせて頂きます。
小学生以下  中学生~高校生以下  成人 

■患者さんのお名前

■ふりがな

■生年月日

お届け間違いを防ぐために、なるべく入力をお願いします。

■性別

男性  女性 

■ご住所

同性同名の場合がありますのでわかる範囲でお願いします。

■入院している病棟

A2病棟  B2病棟  B3病棟  こすもす病棟  ひまわり病棟  すずらん病棟 

■お届け日指定

当日、休診日(日祝日)はご指定出来ません。¶誕生日などに渡したい場合にご指定下さい。(休診日は前日渡しとなる場合があります)¶希望日に配達出来ない場合がありますので、3日ほど余裕をもってお申し込みください。

■添付ファイルあり

写真や動画を送りたい場合は、後ほどお送りするEメールに添付して返信してください。
添付があります  添付はありません 

■Eメールアドレス

申し込み確認メールの返信を希望されたい場合や写真や動画を添付したい場合は必要です。¶添付ありの方は後ほどこちらから返信用メールアドレスをご連絡します。


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■メッセージ

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