お見舞いメール申し込み

※の付いた項目は必須項目です。

■差出人のお名前 ※

■ふりがな ※

■利用者さまとのご関係 ※

家族・親族  知人 

■差出人の年代

指定して頂くと送り主の年代にあわせた台紙でお届けします。　台紙はこちらで選ばせて頂きます。
小学生以下  中学生～高校生以下  成人 

■利用者さまのお名前 ※

■ふりがな ※

■生年月日

お届け間違いを防ぐために、なるべく入力をお願いします。

■性別 ※

男性  女性 

■ご住所 ※

■入所されている居室 ※

もみじ棟  けやき棟 

■お届け日指定

当日、祝祭日はご指定出来ません。誕生日などに渡したい場合にご指定下さい。　希望日に配達出来ない場合がありますので、3日ほど余裕をもってお申し込みください。

■添付ファイルあり ※

写真や動画を送りたい場合は、後ほどお送りするEメールに添付して返信してください。
添付があります  添付はありません 

■Eメールアドレス

写真や動画を添付したい場合は必要です。¶後ほどこちらから返信用メールアドレスをご連絡します。


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■メッセージ ※

医療法人尾張健友会　介護老人保健施設 ちあき
〒〒491-0821 愛知県一宮市丹陽町重吉新田裏東切1077-1
TEL.0586-76-8100

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