千秋病院アンケート

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■来院日

年  月 

■(1)性別

男  女 

■(2)年齢

30代以下  40代  50代  60代  70代  80代  90代以上 

■(3)当院への交通手段

徒歩  自転車  自動車(自走)  自動車(送迎)  名鉄バス  地域ふれあいバス  タクシー  その他 

■(3)で「その他」の方に質問します、交通手段は何ですか

■(4)当院への通院状況をお聞かせください

初めて  時々  定期的に通院 

■(5)当院を何で知りましたか

近所  他院からの紹介  家族の紹介  知人の紹介  看板  ホームページ  その他 

■(5)で「その他」の方へ質問します、当院を何で知りましたか

■尾張健康友の会

入会している  入会していない 

■本日の診療科

複数選択可能
内科      小児科     外科      整形外科    眼科      皮膚科     脳神経外科   泌尿器科    歯科      リハビリテーション科  健康診断    予防接種   

■職員の対応について

■医師の対応についてお尋ねします

非常に良い  良い  普通  悪い  非常に悪い  対応なし 

■看護師の対応についてお尋ねします

非常に良い  良い  普通  悪い  非常に悪い  対応なし 

■薬剤師の対応についてお尋ねします

非常に良い  良い  普通  悪い  非常に悪い  対応なし 

■検査技師の対応についてお尋ねします

非常に良い  良い  普通  悪い  非常に悪い  対応なし 

■事務職員の対応についてお尋ねします

非常に良い  良い  普通  悪い  非常に悪い  対応なし 

■放射線技師の対応についてお尋ねします

非常に良い  良い  普通  悪い  非常に悪い  対応なし 

■リハビリ職員の対応についてお尋ねします

非常に良い  良い  普通  悪い  非常に悪い  対応なし 

■歯科衛生士の対応についてお尋ねします

非常に良い  良い  普通  悪い  非常に悪い  対応なし 

■一番輝いていた職員がいましたら記入ください

■※その他、ご意見があればお聞かせください

■待ち時間について

■1)受付の待ち時間はいかがですか

非常に良い  良い  普通  不満  非常に不満 

■2)問診までの待ち時間はいかがですか

非常に良い  良い  普通  不満  非常に不満 

■3)診察までの待ち時間はいかがですか

非常に良い  良い  普通  不満  非常に不満 

■4)検査(採血、心電図など)までの待ち時間はいかがですか

非常に良い  良い  普通  不満  非常に不満 

■5)レントゲン、CT、MRI、までの待ち時間はいかがですか

非常に良い  良い  普通  不満  非常に不満 

■6)会計までの待ち時間はいかがですか

非常に良い  良い  普通  不満  非常に不満 

■7)お薬お渡しまでの待ち時間はいかがですか

非常に良い  良い  普通  不満  非常に不満 

■※ご意見があればお聞かせください

■設備・その他について

■1)駐車場は利用しやすいですか

非常に良い  良い  普通  不満  非常に不満 

■2)院内の清掃は行き届いていますか

非常に良い  良い  普通  不満  非常に不満 

■3)トイレの清潔感・使いやすさはいかがですか

非常に良い  良い  普通  不満  非常に不満 

■4)「診療案内」「休診案内」は見やすいですか

非常に良い  良い  普通  不満  非常に不満 

■5)診察時、検査時はプライバシーに配慮されていると感じますか

非常に良い  良い  普通  不満  非常に不満 

■6)女性技師撮影によるマンモ健診が行えるのはご存知ですか

知っている  知らない 

■7)夜の診察(月・水)があるのはご存知ですか

知っている  知らない 

■8)小児科があることをご存知ですか

知っている  知らない 

■9)千秋病院のホームページを閲覧されたことはありますか

見たことがある  見たことがない 

■※ご意見があればお聞かせください

■総合評価

■1)当院を選ばれた理由をお聞かせ下さい

■2)当院の総合的な評価はいかがですか

非常に良い  良い  普通  不満  非常に不満 

■3)当院の治療内容には満足されていますか

非常に満足  満足  普通  不満  非常に不満 

■4)今後も当院を利用しようと思われますか

ぜひ利用したい  利用したい  あまり思わない  利用しない 

■※そのように思われる理由

■5)当院の利用を知人等に勧めようと思いますか

ぜひ勧める  勧める  あまり思わない  勧めない 

■※そのように思われる理由

■※その他、ご意見があればお聞かせください

(要望・苦情など、どのような内容でも結構です)

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