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■差出人のお名前 ※

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■ご本人とのご関係 ※

家族・親族  知人 

■差出人の年代

指定して頂くと差出人の年代にあわせた台紙でお届けします。¶台紙はこちらで選ばせて頂きます。
小学生以下  中学生～高校生以下  成人 

■ご本人のお名前 ※

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■生年月日

お届け間違いを防ぐために、なるべく入力をお願いします。

■性別 ※

男性  女性 

■ご住所

同性同名の場合がありますので、わかる範囲でお願いします。

■入所ユニット名 ※

風  海  空  花  やまぶき  もくれん  うめ  さくら 

■お届け日指定

当日、土曜、日曜、祝日はご指定できません。¶誕生日などに渡したい場合にご指定ください。¶希望日に配達出来ない場合がありますので、3日ほど余裕をもってお申し込みください。

■添付ファイルあり ※

写真を送りたい場合は、後ほどお送りするEメールに添付して返信してください。
添付があります  添付はありません 

■Eメールアドレス

写真を添付したい場合は必要です。¶後ほどこちらから返信用メールアドレスをご連絡します。


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■メッセージ ※

社会福祉法人　尾張健友福祉会　高齢者福祉施設「ちあき」
〒：491-0814 愛知県一宮市千秋町小山字山王21-1
TEL：0586-81-1800　FAX：0586-81-1801

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